Что такое ОМС и зачем оно нужно

Что такое страхование ОМС? Полис ОМС — документ, подтверждающий право на получение бесплатной медицинской помощи для всех россиян. Предназначен для получения услуг, которые прописаны в базовой или территориальной программе. В программу бесплатных государственных гарантий входят не только необходимые анализы, обследование, лечение и жизненно необходимые препараты, но и некоторые высокотехнологичные операции.

Документ, который подтверждает наличие страховки, действует во всех заведениях, которые участвуют в системе обязательного медстрахования, это не только государственные, но и некоторые частные больницы. Что же такое ОМС, какие гарантии предоставляет медицинское страхование, на какие бесплатные услуги могут рассчитывать застрахованные лица?

ОМС в системе российского здравоохранения

ОМС — что это такое в медицине, расшифровка? ОМС (обязательное медицинское страхование) — комплекс мер, которые направлены на получение бесплатной медицинской помощи застрахованным гражданам в случае наступления страхового случая. ОМС — гарант соблюдения конституционного права россиян на бесплатное медицинское обслуживание.

Что такое ОМС простыми словами? Это программа, участники которой платят понемногу, но постоянно. Это позволяет создать фонд для оплаты медицинских услуг при наступлении страхового случая.

Принцип работы простой. Ежемесячно работодатели отчисляют в Фонд обязательного медицинского страхования взносы за каждого сотрудника. Дополнительно осуществляют платежи для несовершеннолетних граждан, пенсионеров. В Федеральном фонде накапливаются средства, которые используют для реализации программы ОМС непосредственно в медицинских учреждениях.

Основная задача ОМС — обеспечить необходимой медицинской помощью всех россиян, независимо от национальности, места проживания и социального положения.

К задачам ОМС относят:

1. Соблюдение гарантий оказания бесплатной медицинской помощи при необходимости в том объеме, который прописан в программах ОМС.
2. Обеспечение условий для доступа к качественной медпомощи всем гражданам России.
3. Контроль соблюдения прав застрахованных лиц.

Роль государства в программе ОМС заключается в организации, контроле поступления и расхода страховых средств, работы федеральных фондов.

Законодательная база ОМС

Основной документ — Федеральный закон от 29.11.2010 года № 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Права и обязанности граждан в сфере здоровья регулирует Федеральный закон от 21 ноября 2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Существует также Приказ Минздрава от 28 февраля 2019 года № 108н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования».

Права и обязанности застрахованных лиц

 Основное право — получение бесплатной медицинской помощи при наступлении страхового случая.

Лица, застрахованные по ОМС, имеют право:

1. Получать медицинскую помощь бесплатно на всей территории РФ. Список предоставляемых услуг прописан в базовой и территориальной программах.
2. Самостоятельно выбрать страховое медицинское учреждение.
3. Менять медицинскую организацию раз в год. Заявление следует подать до 1 ноября. Причины для досрочной смены: переезд или окончание срока действия договора о финансовом обеспечении ОМС.
4. Самостоятельно выбирать больницу для обслуживания из списка заведений, внесенных в территориальную программу по реализации ОМС.
5. Выбирать врача.
6. На защиту личных данных.
7. На возмещение убытка при получении ущерба из-за невыполнения или ненадлежащего выполнения обязанностей страховым медицинским учреждением.
8. Получать достоверную информацию о видах, качестве и условиях предоставления медицинских услуг.

Обязанности застрахованных лиц — предъявлять полис при обращении к врачам. Исключение — если требуется экстренная помощь медицинского специалиста. Необходимо своевременно оповещать страховую организацию о смене личной информации, места жительства. Срок — 30 календарных дней с момента наступления изменений.

Что такое ОМС в медицине

Что такое ОМС в медицине? Расшифровка понятными словами: ОМС — это система, которая позволяет получить медицинскую помощь бесплатно в любом регионе России. Для получения услуг, прописанных в полисе, достаточно предъявить документ, который подтверждает наличие страховки.

Что такое базовая программа ОМС? Это часть государственной программы, гарантирующая получение бесплатной медицинской помощи гражданам. Программа утверждена Правительством Российской Федерации.

Медицинские услуги, которые покрываются ОМС

Объем помощи по полису ОМС может отличаться в регионах. В обязательном порядке застрахованным лицам предоставляют услуги, прописанные в базовой программе ОМС. В регионах могут быть оказаны дополнительные услуги, если они указаны в региональной программе.

Экстренную медицинскую помощь граждане всегда получают бесплатно, даже при отсутствии полиса. Медучреждения в любом случае должны отказать помощь новорожденным, детям до года, беременным, даже при отсутствии страхового и иных документов.

Что такое ОМС в медицине, и какие услуги можно получить бесплатно:

1. Диагностика. При возникновении неприятных симптомов можно попасть на прием к терапевту. После осмотра, если будут выявлены показания, доктор выдаст направление к нужному профильному врачу, который принимает в государственном медицинском учреждении. Без направления принимает гинеколог, хирург, стоматолог, дерматолог. Для ребенка — психиатр, хирург, стоматолог и уролог-андролог. Без направления лечащего врача вероятность получить бесплатное обследование по ОМС минимальная.
2. Диспансеризация. По полису ОМС все лица старше 18 лет могут пройти диспансеризацию. До 39 лет — один раз в течение 36 месяцев, после 40 лет — ежегодно.
3. Анализы и обследования. Законодательно полный перечень бесплатных анализов нигде не закреплен, иногда даже врачи точно не знают, какие анализы бесплатные, а какие нет. Чаще всего по ОМС назначают клинический и биохимический анализ крови, тест на уровень глюкозы в крови, клинический анализ мочи, ЭКГ, флюорографию, маммографию, некоторые виды УЗИ, КТ и МРТ. Услуга должна быть оказана не позднее 14 рабочих дней после назначения, при обследовании на онкологические патологии — до 7 дней.
4. Стоматологические услуги. По ОМС лечить зубы можно бесплатно, но врач будет использовать недорогой анестетик в виде Лидокаина, самый простой пломбировочный материал. В список бесплатных услуг по ОМС входит чистка зубов в рамках профилактики кариеса, рентген и удаление зуба. В государственной клинике специалисты могут предложить платное лечение, пациенту придется заплатить за работу, препараты и материалы. Но цена будет значительно ниже, чем в частных стоматологических клиниках. Бесплатное протезирование по ОМС предусмотрено только для льготных категорий граждан.
5. Массаж. К важным задачам обязательного медицинского страхования относят профилактику заболеваний, реабилитацию после травм и болезней, облегчение страданий пациентам, которые смертельно больны. Для выполнения данных задач при наличии показаний массаж делают по ОМС бесплатно, но придется ждать своей очереди.
6. Оперативные вмешательства. Экстренные операции всегда проводят бесплатно. Плановые, сложные оперативные вмешательства, которые положены по ОМС, обозначены в специальном приложении о высокотехнологичной помощи, прикрепленной к программе государственного обязательного медицинского страхования.
7. Вакцинация. По ОМС доступны прививки, которые входят в национальный календарь, но без выбора препарата. Если вакцина не подходит, привиться можно платно.
8. Паллиативная помощь пациентам с тяжелыми, хроническими или угрожающими жизни болезнями. В рамках ОМС можно получить необходимое лечение, препараты для облегчения симптомов, психологическую, социальную и духовную поддержку.
9. ЭКО. Для проведения экстракорпорального оплодотворения по ОМС существуют квоты. Количество их небольшое, поэтому своей очереди приходится ждать. По полису ОМС применяют и криопротокол — подсаживание раннее замороженных эмбрионов.
10. Бесплатные лекарства. По ОМС можно получить препараты, которые относятся к жизненно необходимым и важнейшим медикаментам. В перечне лекарства распределены по группам патологий и системам организма. Бесплатные лекарства положены и при стационарном лечении.

Дополнительные льготы по ОМС положены инвалидам, сиротам, многодетным семьям, участникам и ветеранам боевых действий. Этим гражданам государство оплачивает большее количество медицинских услуг. Конкретные льготы можно узнать в отделе соцзащиты.

По полису ОМС проводят лечение заболеваний нервной, эндокринной системы, пищевых расстройств и сбоев в обмене веществ. В перечень включены и психические расстройства, поэтому лечить депрессию можно бесплатно в рамках программы обязательного медицинского страхования.

С полным списком страховых случаев можно ознакомиться в поликлинике, на региональном сайте Минздрава. Чаще всего работает правило, если жизни или здоровью человека что-то угрожает, будут лечить бесплатно. Практически все услуги, которые направлены просто на поддержание и улучшение здоровья, будут платными.

Как работает система ОМС в больницах и поликлиниках

Часто у граждан возникает вопрос, не только, что такое ОМС, и какая расшифровка понятия, но и как работает система в медучреждениях.

По полису ОМС можно лечиться в любом медицинском учреждении, которое включено в программу обязательного медицинского страхования. К программе стали подключаться и некоторые частные клиники.

После получения полиса необходимо прикрепиться к поликлинике, поскольку финансирование ОМС осуществляют по пациентам. Это означает, что деньги для оказания услуг получает только больница, за которой закреплен гражданин.

Застрахованное лицо не может быть прикреплено к нескольким поликлиникам. Нельзя прикрепиться к областной больнице или НИИ, только к районной поликлинике, но выбрать можно учреждение в любом районе. Но нужно быть готовым к тому, что в каждой поликлинике есть лимит, поэтому человеку, который не проживает на данном участке, могут отказать в прикреплении. В случае отказа проверить информацию о причинах можно в страховой или Минздраве. Еще один нюанс, если гражданин прикреплен к поликлинике не по месту жительства, при вызове врача на дом доктор будет приходить из ближайшей поликлиники.

У участкового терапевта необходимо брать направление к узкопрофильным специалистам. Без направления терапевта или врача скорой помощи в специализированные медицинские услуги предоставляют только платно.

Менять поликлинику можно раз в год, для этого нужно написать заявление на имя главврача. Прикрепиться можно через сайт Госуслуги или прийти в выбранное учреждение лично. При личном посещении потребуется паспорт и полис, в регистратуре получить бланк заявления, специалист назначит участок.

Важная информация. При прикреплении к новой поликлинике заводят новую карточку. Если не хочется начинать историю болезни с чистого листа, нужно самостоятельно перенести карточку из прежней поликлиники в новую.

Если нужно попасть на прием к врачу в больницу в другом районе, в регистратуре нужно сообщить о желании прикрепиться к данной поликлинике. Работник выдаст заявление, которое нужно вернуть обратно в регистратуру в заполненном виде.

Иногда возникают случаи, когда бесплатное лечение положено, но поликлиника фактически помочь не может — большая очередь на реабилитацию, отсутствие необходимых обезболивающих препаратов в районной больнице. Такие ситуации случаются, хоть и незаконны. Если застрахованному лицу приходится тратить деньги на лечение, которое должно предоставляться бесплатно, можно вернуть потраченные средства, но только через суд.

Что делать в случае утери, просрочки полиса ОМС

Россияне получают полис ОМС на 5 лет. По закону, страховка продолжает работать, даже если полис старого образца просрочен. Документ перестает действовать при смене паспортных данных или места жительства. Гражданину не могут отказать в лечении, если у него старый просроченный полис, это незаконно.

При утере полиса ОМС необходимо обратиться в страховую компанию, которая выдала документ. Или обратиться в МФЦ, подать документы, которые переправят страховщикам. В компаниях с собственной системой корпоративного страхования вопрос можно решить по месту работы. Можно воспользоваться и «Госуслугами» — в личном кабинете запросить штрихкод для полиса.

Как получить полис обязательного медицинского страхования

Что такое полис ОМС? Это документ, подтверждающий наличие медицинской страховки и право на получение бесплатной помощи, согласно программам обязательного медстрахования.

Существует три типа полисов ОМС — бумажный, пластиковый и цифровой. Не имеет значения, какой именно вид документа у человека, все они имеют равнозначную ценность. Полисы старого образца действительны, после оформления заявления выдадут документ в новом цифровом формате.

Внешний вид, структура полиса:

1. Бумажный. Это лист формата А5. На лицевой стороне — номер полиса, паспортные данные, срок действия, штрихкод. Информация заверена подписью застрахованного лица. На обратной стороне — дата внесения в СМО, название и контактные данные страховой компании, данные представителя СМО, номер и серия бланка полиса. Информацию заверяет подписью и печатью представитель страховой медорганизации.
2. Современный полис, который выдают с 2019 года, представляет собой пластиковую карточку, оформленную в цветах государственного флага. В верхнем левом уголке — герб РФ, в нижней части — идентификационный номер и чип, в котором зашифрованные данные владельца. На обратной стороне — телефон горячей линии, срок действия документа, фото и паспортные данные застрахованного лица, подпись и подтверждающая голограмма.

Основная информация, которая необходима для идентификации документа — номер полиса ОМС. Нужная информация нанесена на лицевую сторону, в верхней части — это комбинация из 16 цифр без серии. На обратной стороне есть еще 11 цифр — это номер бланка, застрахованным лицам он не важен.

Как оформить полис — пошаговое руководство

Что такое медицинский полис ОМС, как его получить — основной и наиболее частый вопрос.

Право на получение полиса ОМС есть у всех граждан РФ, иностранных лиц, постоянно или временно проживающих на территории России, беженцев и лиц без гражданства.

Полис следует оформлять лично. На ребенка с 2023 года полис формируется автоматически, родителям или законным представителям ничего делать не нужно. Подать заявление можно через личный кабинет на Госуслугах, сайт фонда ОМС или страховой компании, в МФЦ. Потребуется паспорт или свидетельство о рождении, СНИЛС, заполненное по форме заявление. При невозможности подать заявление лично можно сделать это через представителя, предварительно оформить доверенность.

Что такое ОМС и как его получить:

1. Отправиться в МФЦ или страховую компанию, которая оформляет полисы ОМС — называются такие организации СМК или СМО. Сотрудники выдадут бланк заявления, сделать необходимые копии документов, сообщат о сроках выдачи документа.
2. Через Госуслуги — быстрый способ получения цифрового полиса на взрослого или ребенка. Следуя подсказкам в личном кабинете, оформить документ можно за несколько минут. Готов документ будет в течение одного рабочего дня, но потребуется дать согласие в разделе «Здоровье». При отсутствии подобного согласия придется обратиться в МФЦ или страховую компанию для получения выписки, в которой будет указан номер страхового документа.
3. Через сайт фонда ОМС или страховой компании. Подать заявление на полис таким способом можно только при наличии регистрации на Госуслугах и полиса.

При смене личных данных, места жительства, обнаружении ошибки новую информацию в полис ОМС можно внести через Госуслуги или в страховой медицинской компании.

До 2022 года в больницах требовали обязательно предъявить бумажный полис ОМС. Сейчас услуги в медучреждениях должны оказывать по документу, удостоверяющему личность. Новый цифровой формат полиса ОМС — штрихкод, вносят в Единый государственный регистр застрахованных лиц. Граждане могут хранить штрихкод в личном кабинете на Госуслугах, на любом гаджете. Можно заказать выписку из реестра — в документе будут все данные застрахованного лица, информация о полисе и штрихкод.

Важный нюанс. До 31 декабря 2025 года действует переходный период. При отсутствии в медицинском учреждении возможности для получения доступа к Единому реестру застрахованных лиц, при обращении у человека могут потребовать предъявить бумажный, пластиковый полис ОМС или выписку. Но с 2026 года граждане это делать не обязаны.

ОМС и ДМС: в чем разница

Что такое ОМС и ДМС в медицине? ОМС — обязательное медицинское страхование, в рамках которого медпомощь оказывается бесплатно. ДМС — добровольное страхование. Гражданин приобретает полис, в котором указывает необходимые услуги, оплачивает взносы самостоятельно.

Что такое полис ОМС и ДМС, в чем отличия? По полису ОМС можно бесплатно только те услуги, которые прописаны в базовой или территориальной программе. Перечень видов медпомощи по ДМС больше, чем по ОМС, условия обслуживания более комфортные, можно не сидеть в очередях, сдать все анализы можно в день обращения без талонов, записей. ДМС оформить и оплатить нужно самостоятельно, в некоторых крупных организациях договор заключает работодатель. Некоторые программы добровольного медицинского страхования предусматривают получение медицинской помощи за границей.

Преимущества ОМС перед ДМС — основные плюсы и отличия:

1. Полис ОМС все граждане получают бесплатно. Полис ДМС платный.
2. Обязательное медицинское страхование покрывает все заболевания. ДМС не покрывает болезни, которые возникли до оформления полиса, хронические патологии.
3. ОМС — обязательное страхование, полис выдается всем россиянам сразу после рождения. ДМС — добровольное страхование, каждый сам решает, нужно приобретать полис или нет.
4. По ОМС у всех застрахованных лиц равные права. По ДМС государство не регулирует программу, поэтому список обязательных услуг зависит только от тарифов полиса.
5. По ОМС нет ограничений по лимитам, любой застрахованный может получить дорогостоящее лечение бесплатно. По ДМС размер страховой суммы ограничен, лечебные мероприятия должны вписываться в установленные пределы.
6. Полис ОМС действует бессрочно. ДМС оформляют чаще всего на год.

Как выбрать между ОМС и ДМС? При выборе нужно понимать, что такое ОМС и ДМС, в каких случаях, какой вид страхования предпочтительнее. Оформить ДМС целесообразно, если человек более несколько раз в год, часто обращается в платные клиники, доктора, вызывающие доверие, принимают только платно. ДМС предназначен для тех, кто ценит быструю помощь, любит комфорт, не переносит длительное ожидание в очередях. Но страховые компании могут отказать в оформлении полиса ДМС людям с зависимостями, СПИДом, гепатитами и другими тяжелыми болезнями. По ОМС подобных ограничений нет, у всех граждан равные права на получение бесплатной медицинской помощи.

Как воспользоваться базовой программой ОМС

Программа ОМС — что это такое? Это система государственного медицинского страхования для обеспечения доступа гражданам к бесплатной медицинской помощи. Базовая программа определяет вид медицинской помощи, перечень страховых случаев, тарифы и способы оплаты медпомощи, критерии доступности и качества оказываемых услуг.

Базовая программа ОМС включает:

1. профосмотры, осмотры и медицинские услуги, диспансеризацию;
2. первичную медпомощь;
3. экстренную помощь врачей;
4. специализированную помощь при болезнях, которые включены в перечень программы;
5. беременность, роды, послеродовой период, аборты;
6. помощь при определенных состояниях, которые возникают у новорожденных в перинатальном периоде;
7. реабилитацию;
8. процедуры и препараты для пациентов с тяжелыми, неизлечимыми заболеваниями.

Для получения бесплатных медицинских услуг достаточно оформить полис ОМС.

Обязательное медицинское страхование — это возможность любому гражданину получить медицинскую помощь и услуги бесплатно при возникновении страхового случая. По полису ОМС можно пользоваться базовой государственной или территориальной программой. При необходимости получения дополнительных услуг для поддержания здоровья, более быстрого и качественного обслуживания можно заключить договор ДМС.